地域産業保健センター事業
香川産業保健総合支援センター
様式 地1-1
該当するものを 1 つ選択
選択により、以降の入力欄が切り替わります。
「個人事業者等」とは、事業を行う者のうち労働者を使用しないもの及び中小企業の事業主又は役員のことを指し、本事業では労災保険に特別加入している者が支援対象となります。
事業者ルート
支店名等も含めて記入してください。
労働者ご本人からの申込の場合、氏名の後ろに「本人」と記載してください。
受付確認メールをお送りします。
企業内に他の事業場がなければ、記載は不要です。
個人事業者等ルート
注文者ルート
1 つ以上選択
該当するものをすべて選択してください。対象者数も入力して下さい。
8 項目すべて回答
下記の各項目について「はい」「いいえ」をお答えください。 Q1 〜 Q6 に「いいえ」がある場合、ご利用いただけない場合があります。
送信前にもう一度内容をご確認ください。